來源 |賽柏藍(lán)
截至2022年底，全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存13,713億元，占了同期全國醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存42,640億元的近1/3，因該款只能供職工本人使用，既不能共濟(jì)，也不能理財(cái)，萬億巨款只好躺在賬上忍受通脹下的快速貶值。
為此，2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，將原單位繳納并劃入個(gè)人賬號(hào)的部分資金改為劃入統(tǒng)籌基金，以實(shí)現(xiàn)與其他參保者共濟(jì)。
2023年2月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號(hào)）提出，“鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付”。同時(shí)各地陸續(xù)公布了報(bào)銷起付線、報(bào)銷比例和報(bào)銷最高限額。
本文即對(duì)藥店門診統(tǒng)籌進(jìn)展做一分析。
一、全國：湖北最多
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，到6月中旬，約有18省40,000多家藥店已納入醫(yī)保統(tǒng)籌管理。
其中：
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湖北納入統(tǒng)籌管理的藥店最多，也是唯一過萬家的省份，達(dá)10,032家。
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＞6,000家的有2省，即江西（8,694家）、陜西（6,628家）；
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＞3,000家的有4省，即浙江（4,823家）、內(nèi)蒙古（4,282家）、四川（3,616家）、江蘇（3,485家）；
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＞1,000家的有2省，即遼寧（2900家）、湖南（1416家）。
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納入門診統(tǒng)籌管理的藥店數(shù)量占本省藥店總數(shù)比例最高的是江西，占比62%，也是目前占比唯一過半的省份。
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占比＞30%的有2省，即湖北（45%）、陜西（37%）；
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占比＞20%的有3省，即湖南（27%）、內(nèi)蒙古（25%）、浙江（21%）。（詳見圖一）
二、湖北：武漢最多
武漢對(duì)個(gè)賬分開反映最強(qiáng)烈，湖北是納入門診統(tǒng)籌管理藥店數(shù)量最多的省份，其屬下各市納入門診統(tǒng)籌管理的藥店數(shù)量如下：
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＞1,000家的有1市，即武漢5094家。
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＞400家的有3市，即宜昌（1,761家）、荊門（888家）和恩施（421家）；
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＞100家的有3市，即咸寧（325家）、潛江（310家）、鄂州（120家）。（詳見圖二）
一、起付線：湖南、山西政策最好
所謂起付線，即單次發(fā)生的藥費(fèi)低于此額不給報(bào)銷，高于此額才給報(bào)銷?；颊弋?dāng)然希望起付線越低越好，最好是不設(shè)起付線。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況，各地設(shè)置了不同的起付線。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，到6個(gè)月上旬，已有140個(gè)地級(jí)市公布了起付線。其中，
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不設(shè)起付線的占了1/5強(qiáng)，政策最為友好，涉及7省的32個(gè)地級(jí)市，如湖南（14個(gè)市）、山西（11個(gè)市）、湖北（3個(gè)市）等；
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起付線＜200元的占了1/3，涉及5省的46個(gè)地級(jí)市，即四川（21個(gè)市）、河北（10個(gè)市）、云南（9個(gè)市）等；
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起付線在200～500元的占了16%，涉及5個(gè)省的23個(gè)地級(jí)市，即浙江和遼寧各6個(gè)市、江蘇和河北各2個(gè)市等；
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起付線在500～1000元的占28%，報(bào)銷門檻最高，涉及8個(gè)省的39個(gè)地級(jí)市，如安徽（16個(gè)市）、江西（10個(gè)市）、江蘇（5個(gè)市）等。
可見，湖南和山西政策最友好，其屬下地級(jí)市都不設(shè)起付線，四川、河北、云南、新疆和河南的也不錯(cuò)，所轄各市的起付線均在200元以下。（詳見圖三）
二、報(bào)銷比例
能報(bào)銷多少，除起付線外，還與報(bào)銷比例有關(guān)。對(duì)患者而言，當(dāng)然是報(bào)銷比例越高越好。到6月初，部分城市公布的報(bào)銷比例如下：
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參照一級(jí)醫(yī)院的有35個(gè)地級(jí)市，涉及9個(gè)省，如云南（9個(gè)市）、湖南（7個(gè)市）、遼寧（6個(gè)市）、四川（3個(gè)市）等；
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參照二級(jí)醫(yī)院的有12個(gè)地級(jí)市，涉及5個(gè)省，如內(nèi)蒙古（5個(gè)市）、湖北（3個(gè)市）、浙江（2個(gè)市）等；
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參照三級(jí)醫(yī)院的有16個(gè)地級(jí)市，涉及4個(gè)省，即四川（13個(gè)市），湖北、江蘇和山東各1個(gè)市；
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設(shè)定固定報(bào)銷比例的有5個(gè)市，涉及3個(gè)省，如湖北（3個(gè)市），遼寧和浙江各1個(gè)市。
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參照一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例最高，在職人員報(bào)銷比例為60%～75%，退休人員的在68～85%。參照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例較低，在職與退休人員的報(bào)銷比例在50%～70%。（詳見圖四）
三、最高限額
報(bào)銷金額是由實(shí)際發(fā)生的藥費(fèi)減去起付線金額后的余額再乘以報(bào)銷比例而得，但也不是無限制的全額報(bào)銷，各市都設(shè)定了各自的最高報(bào)銷限額，高于限額的部分就不給報(bào)銷。
報(bào)銷金額=（實(shí)際發(fā)生的藥費(fèi)-起付線）*報(bào)銷比例≤報(bào)銷限額。
截至6月上旬，全國已有147個(gè)地級(jí)市公布了報(bào)銷限額，其中：
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限額＜3,500元的占84%，涉及16個(gè)省的123個(gè)地級(jí)市，其中，≥10個(gè)地級(jí)市的有7個(gè)省，即四川（21個(gè)市）、安徽（15個(gè)市）、湖南（14個(gè)市）、湖北（13個(gè)市）等；
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限額在3,500～5,000元的占5%，涉及6個(gè)省的8個(gè)地級(jí)市，即浙江和內(nèi)蒙古各2個(gè)地級(jí)市、及湖北等4省的各1個(gè)地級(jí)市。
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限額＞5,000元的占11%，政策最友好，涉及6個(gè)省的16個(gè)地級(jí)市，如江蘇（7個(gè)市）、浙江（4個(gè)市）、內(nèi)蒙古（2個(gè)市）等。（詳見圖五）
隨著納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店數(shù)量不斷增多，以及各地報(bào)銷政策的陸續(xù)出臺(tái)，處方外流將加速，并可一定程度上對(duì)沖醫(yī)保個(gè)人賬戶資金總額減少給藥店造成的影響，巨額個(gè)賬資金逐漸被激活，醫(yī)保共濟(jì)能力將提升。