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2022年一月，思考行業(yè)，思考未來，發(fā)現(xiàn)對立統(tǒng)一是辯證法的核心方法論，同樣也適合來作為醫(yī)藥行業(yè)的思考。這12組關(guān)鍵詞是：

看待一個行業(yè)，離不開這個行業(yè)所處的時間和空間，從空間維度，醫(yī)藥行業(yè)離不開國內(nèi)國際環(huán)境、政治、經(jīng)濟、社會、文化等因素的影響，在這些因素的共同作用下，構(gòu)成了醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)在的這個模樣。

而以時間維度，通過行業(yè)的發(fā)展歷史、發(fā)展階段可以了解過去和現(xiàn)在，也據(jù)此可大致描繪未來的發(fā)展圖景。這是第一組視角，可以確立我們所處的經(jīng)緯度和坐標。

在時間與空間的視角下，我們可以看到一個大國14億人口的生老病死與當前有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，人民對美好生活的向往與經(jīng)濟發(fā)展不平衡的矛盾。當前醫(yī)療資源分布的情況（不平衡），醫(yī)護人員的待遇（與復雜勞動不成比例），醫(yī)?；鹱浇笠娭?，藥企面臨機遇與挑戰(zhàn)......以及，國家針對這些問題所做的努力，不斷構(gòu)建和完善醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生健康體系等等，通過立法、出臺各項政策，調(diào)整職能架構(gòu)、完善治理措施等等，來不斷優(yōu)化這個制度。

于是，行業(yè)的發(fā)展脈絡(luò)、基本面、治理邏輯逐漸浮出水面。與此同時，我們需要明白，在醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域，任何商業(yè)模式都脫離不了國情、制度、支付方的影響，我們的思考框架因此建立。這是宏觀層面。

而在微觀層面，更加具體的問題一一浮現(xiàn)，公立醫(yī)院取消藥品加成后如何彌補可見的利益丟失？帶量采購改變了仿制藥的定價邏輯、準入方式和營銷方式，藥企如何適應(yīng)微利化帶來的生存挑戰(zhàn)？中成藥為何宏觀政策利好接連不斷，但微觀層面卻連醫(yī)院的門都很難進？醫(yī)藥代表既然政策不準銷售藥品，那么如何看待其工作并考核其成果？

宏觀環(huán)境是中國人所說的天時，而地利及人和同時蘊藏著微觀環(huán)境中，微觀具象免不了受到天時的影響，也是宏觀的一個縮影，但宏觀與微觀的關(guān)系不那么簡單，宏觀政策的出臺，不僅需要發(fā)酵和落地執(zhí)行的過程，在執(zhí)行過程中，地方有一定的調(diào)整空間，就算執(zhí)行不打折扣，看到效果也需要假以時日。因此，宏觀與微觀的關(guān)系，同時也包含空間與時間。

此外，還有中央和地方的關(guān)系。制度的建立及政策的落地，離不開中央和地方的各自分工和配合。中央確定大方向、戰(zhàn)略性、框架性的制度或政策，地方結(jié)合自身實情落地執(zhí)行。

而中國地域廣大、人口、經(jīng)濟、醫(yī)療資源各地不平衡，地方要執(zhí)行中央政策，既要考慮政治占位，同時也要考慮各地的“錢袋子”----全國338個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)（一般是地級及以上城市）決定了各地醫(yī)保待遇和具體的報銷政策。譬如，國談藥物“雙通道”要真正落地，統(tǒng)籌區(qū)當?shù)孛鞔_的處方流轉(zhuǎn)、藥店資格遴選、醫(yī)保支付結(jié)算方式才是關(guān)鍵所在。

醫(yī)藥行業(yè)在某種程度上是政策驅(qū)動的行業(yè)，全行業(yè)上至老板下至代表無不受到政策的影響，影響你的決策，影響你的行為。影響也是矛盾統(tǒng)一的，有正面的影響也有負面的影響，不同環(huán)境和發(fā)展階段的企業(yè)和個體感受完全不同。

醫(yī)療及醫(yī)藥行業(yè)自帶倫理和福利屬性，需要國家、社會與個體的協(xié)作才能有效、可持續(xù)發(fā)展。從這個角度看，政策是福利及倫理的具體外化，具有指引、規(guī)范、約束和促進作用。

在一定時期行業(yè)需要鼓勵高質(zhì)量發(fā)展，這個時候的政策就需要對某些領(lǐng)域、某些做法踩剎車，并集中資源推動某個領(lǐng)域的高效發(fā)展。因此，在當前的制度下，藥企需要認識到政策在整個體制下的積極作用，別抱怨某個不利于自身發(fā)展的政策而忘記當初已經(jīng)在某個政策下獲得了紅利。

換個方式想，如果沒有政策只有市場，行業(yè)還是現(xiàn)在這個行業(yè)嗎？如果沒有相關(guān)制度的建立和治理，公立醫(yī)療機構(gòu)可能只有盈利而沒有公益性，藥企的經(jīng)營模式得換個打法，產(chǎn)品的評價標準、策略的制定以及其他經(jīng)營行為都會為之改變。

此外，從目前看，政策盡管影響市場甚至在一定程度上孕育著某種市場，但市場也有自身的發(fā)展規(guī)律，市場的創(chuàng)新往往走在前面，技術(shù)、產(chǎn)品、模式在前，政策和監(jiān)管在后也是常有的事。

譬如飛速發(fā)展的移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的在醫(yī)藥行業(yè)的運用，高通量的分子AI篩選、影像資料的智能讀取、互聯(lián)網(wǎng)上AI咨詢、5G技術(shù)在遠程手術(shù)的應(yīng)用、患者及藥物治療等敏感數(shù)據(jù)的儲存及應(yīng)用、處方藥網(wǎng)售等等，市場初露雛形或已經(jīng)走向成熟，但相應(yīng)的政策和監(jiān)管還有很大發(fā)展空間。

在現(xiàn)實語境中，院內(nèi)代表著體制，以公立醫(yī)療機構(gòu)特別是大醫(yī)院為主，院外則代表著體制外的廣闊市場。體制靠政策、靠財政、也靠公立醫(yī)院自身運營獲得生存發(fā)展，而廣闊市場中的零售藥店、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、診所靠自身的投資和經(jīng)營，當然，同樣也離不開政策的影響。

而脫離中國的國情分別單獨看待兩個市場是不明智的，兩塊市場其實是一個市場，從藥店零售業(yè)、民營醫(yī)療產(chǎn)生的那一天就是這個特點。在經(jīng)濟高速發(fā)展的前20年，全行業(yè)全領(lǐng)域包括醫(yī)藥、醫(yī)療高速發(fā)展甚至野蠻生長享受了時代的紅利（亦有人稱之為“黑利”）。

而到了經(jīng)濟增速放緩、疫情延續(xù)時期，控費更加嚴厲而精準，倫理和福利屬性只可能允許有序發(fā)展、合理利潤。不管院內(nèi)還是院外，獲得高額利潤的日子算是到頭了，在大環(huán)境發(fā)生變化的時代還以過去的思維來看待行業(yè)發(fā)展，無異于刻舟求劍。

那么，院內(nèi)和院外市場結(jié)構(gòu)會發(fā)生什么變化？院內(nèi)用藥合理、診療規(guī)范的情況下，仿制藥中成藥持續(xù)量價齊跌，那么，就意味著院外市場的量價齊升嗎？每年看一下統(tǒng)計表格上的市場份額和增速變化，就以此得出院外市場在某年后超過院內(nèi)的結(jié)論是草率的，只要醫(yī)療的福利屬性不能轉(zhuǎn)化為市場屬性，這一結(jié)構(gòu)性的逆轉(zhuǎn)很難在短期內(nèi)實現(xiàn)。

在醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域，這不是一個單純的技術(shù)或商業(yè)問題。在治理層面，線上與線下一體兩面，上下聯(lián)動、分而治之。無論醫(yī)藥還是醫(yī)療，沒有線下就不允許有線上，先線下后線上，順序不能變。

醫(yī)療領(lǐng)域，先有線下首診才能線上復診，AI不得替代人工；醫(yī)藥領(lǐng)域，先有實體藥店才能有網(wǎng)上藥店，先有處方才能展示相應(yīng)藥品。監(jiān)管指引著行業(yè)從業(yè)者的模式設(shè)計和經(jīng)營方式，而不是相反。

現(xiàn)實的行業(yè)場景中，公立醫(yī)院板塊的常規(guī)藥品容量萎縮，引發(fā)了行業(yè)集體焦慮，如果進一步準確圈定人群的話，其實特指“高管焦慮”。

高管的價值在于尋找市場增長點，不過焦慮推動下的院外轉(zhuǎn)移，更多是在行為上營造一個“轉(zhuǎn)型”的氛圍，而不是、也不能創(chuàng)造真正的增長點。

精明的老板其實心知肚明，但企業(yè)要發(fā)展，總不能盯著眼前碗里的，總要有人試錯，總要有人加班開會講PPT......

與上述邏輯相通，院內(nèi)不行看院外，線下不行轉(zhuǎn)線上，那么，城市市場“內(nèi)卷”咋辦？下沉基層??！不用我這里回答，全國各行業(yè)無論是日用品、電子消費品還是醫(yī)藥保健品、互聯(lián)網(wǎng)巨頭，在城市早已被擠破頭的情況下又一窩蜂“下沉基層”，十八線小縣城、“五環(huán)外”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)、診所從來都沒有現(xiàn)在這么熱鬧。

不過，需要指出的是，很多藥企在沒有綜合評估市場的情況下，更沒有充分配備資源和制定策略的前提下進入廣闊市場，猶如一個毫無野外生存的人不帶足夠的物資和組織保障就貿(mào)然闖入撒哈拉大沙漠淘金。前方有多少金子不知道，金子在哪不知道，如何淘金不知道，怎么進入不知道，怎么退出更不知道甚至都沒考慮過。

這不僅僅是高管的焦慮了而是很多中小企業(yè)實實在在老板的焦慮，非此即彼的單線程思維，美好愿望替代科學計劃。一個樸素的常識是，既然基層是肥肉是藍海的話，為何早些年沒人去耕耘或鮮有成功案例？

產(chǎn)品有沒有體系化？適不適合基層市場？依靠什么渠道進入？需要投入多少人力、費用？投入產(chǎn)出比？投入多長時間，能夠獲得什么？僅僅又是一場營造熱鬧、忙碌的焦慮釋放活動，注定變成行業(yè)的集體無意識大狂歡。

CDE關(guān)于腫瘤藥研發(fā)導向的技術(shù)指導原則都看到了，據(jù)說引發(fā)更大的焦慮，當然，不同的解讀和爭論也不斷。官方的表態(tài)其實都不算新鮮事，早些年類似的導向（甚至文字都一模一樣）都寫在大政策里，可惜又有多少人學習并重視呢？

現(xiàn)在來提這個，無非是之前的錢太好賺了，根本不用考慮研發(fā)立項的事，更不用考慮臨床價值和患者感受。獨家醫(yī)?？臻g好就是最大的“臨床價值”，當然，這里的臨床不是醫(yī)生的“臨床”而是企業(yè)的“臨床”。研發(fā)立項的原則再次以技術(shù)指導原則的方式明確后，偽創(chuàng)新甚至是微創(chuàng)新都是沒有未來的。

仿制藥究竟還做不做其實和這個導向不是一回事，很多人借題發(fā)揮混淆了這一概念。仿制藥當然要發(fā)展，而且是高質(zhì)量發(fā)展，仿制藥是臨床用藥的中堅力量，沒有仿制藥的支撐，臨床診療將無法運轉(zhuǎn)，這是一個基本常識。

也只有通過質(zhì)優(yōu)價廉的仿制藥，大多數(shù)的診療才會獲得高性價比的藥物支持，這是高質(zhì)量發(fā)展的另一層意義。當然，高質(zhì)量的仿制藥不是靠同質(zhì)化競爭來獲得，而是靠有序的競爭來逼退或勸退一些無意義的立項。

創(chuàng)新是一個國家前進的推進力，藥物同樣也是。近些年政策鼓勵、資本助推的氛圍下，每年都有一大批創(chuàng)新藥獲批，大量的BioTech公司上市，這是好事。

但話要說回來，很多人在創(chuàng)新藥商業(yè)化的道路上誤讀了“騰籠換鳥”的基本涵義，天真地（或者是裝的？）認為仿制藥價格下降為創(chuàng)新藥騰出來上量的空間，豈不知藥物的基本福利屬性并不能，或者說在醫(yī)保支付領(lǐng)域并不能讓你獲得超高利潤。

要維持高額利潤，一是此藥療效明確且無可替代，二是放棄醫(yī)保支付轉(zhuǎn)而創(chuàng)新支付，三是患者端足夠大且容易維護。

再來談?wù)劗a(chǎn)品。近期創(chuàng)新藥股票一瀉千里，而中成藥企業(yè)股票天天飄紅，但詭異的是現(xiàn)實的市場上卻是截然相反的業(yè)績----創(chuàng)新藥在公立醫(yī)院的增速整體保持20%以上，而中成藥近三年基本都是負增長，并且，各地中成藥集采的價格結(jié)果似乎并不樂觀。

這里并不想展開中西醫(yī)之爭，也并不想分析超出筆者能力范圍的股市研究。只想說明一個道理，證券市場與產(chǎn)品市場完全是兩個邏輯，可能稱之為平行宇宙也不為過。

然而，廣大醫(yī)藥從業(yè)者畢竟是生活在實體經(jīng)濟里，各家的銷售回款和利潤決定了這個公司的未來和大家的飯碗。

西藥（化學藥、生物藥）從當前的治理邏輯上看已經(jīng)很清晰，常規(guī)仿制藥就是類似精細化工的產(chǎn)業(yè)，國家主導、戰(zhàn)略購買下的供應(yīng)鏈競爭及適度營銷，產(chǎn)品微利，細水長流，是傳統(tǒng)企業(yè)曾經(jīng)的基本盤。不是每家企業(yè)都能成功轉(zhuǎn)型，更不是每家企業(yè)都有能力搞創(chuàng)新。

而中醫(yī)藥則是另一個畫風，中醫(yī)藥是國粹、是文化自信的體現(xiàn)，中醫(yī)藥自有特殊性，既不能按西藥那樣做RTC（但可以搞RWE)，也不能按西藥的思維方式進行分類注冊和審評審批，不過，獲批上市后倒是可以和西藥一道進行國家談判而進入醫(yī)保目錄，支付手段上，也盡量能考慮中成藥的特性來選擇合適的支付方式。

中藥飲片繼續(xù)25%的加成，不需要兩票制招采。配方顆粒結(jié)束20年的試點放開市場，除了傳統(tǒng)的院內(nèi)，廣闊的院外消費類大健康市場才是更有想象力的創(chuàng)收空間。

認清現(xiàn)實，文化自信的道路更需要產(chǎn)品自信，中藥和西藥無論是在資本市場還是產(chǎn)品市場，將是美美與共的關(guān)系而不是各美其美。中藥企業(yè)在政策力挺的同時，需要拿出經(jīng)得起歷史檢驗的真東西而不辜負這個偉大的時代。

市場與銷售的關(guān)系令人困惑，由來已久。特別是行業(yè)從業(yè)者，多半說不清。甚至很多中小企業(yè)將其劃等號---市場部搞成銷售部，銷售部等于商務(wù)部，商務(wù)部等同招商部，招商部約等于代理商關(guān)系部。

沒有市場，哪來銷售？所以筆者22年前曾經(jīng)質(zhì)疑帶領(lǐng)我走向營銷之路的雜志《銷售與市場》的名稱是不是要顛倒過來？

市場是已經(jīng)存在的客觀事物還是創(chuàng)造出來的新生事物值得思考，在當前國情、制度及支付方的主導下，市場無疑是可以量化、可以調(diào)控的存量概念，藥企與市場的關(guān)系從B2C到B2B到B2D/H，多種模式并存了至少20年，直至2018年末的4+7集采后整合為G2B，不管是C、B、D/H或G，to兩端所代表的博弈方力量更迭一直在上演。

而每個模式對應(yīng)的銷售方式也不斷發(fā)生變化，業(yè)界一直說轉(zhuǎn)型升級，其實說的是銷售方式的改變而非營銷的轉(zhuǎn)型。躺著賺錢的年代使得很多人失去了思考的能力，固執(zhí)地認為銷售能改變一切，購買處方就是銷售本身，這當然是在銷售認知上的嚴重誤讀，但悲哀的是這樣的認知和“方法論”大行其道20余年，直至“4+7”終結(jié)一切。

外企和內(nèi)企，一直以來好像是兩條永不會交叉的河流，彼此的人員也不會流到對方。相互較勁，暗自嘲諷。

常見的段子是吐槽外企形式呆板，從入職OFFER的表達方式、郵件格式，到各種類型的線上線下電話會議、培訓和總結(jié)，標準化、程式化，不怕結(jié)果不公就怕程序不正義。流程冗長，從辦事處到大區(qū)到事業(yè)部到中國區(qū)到Global，實際的層級遠遠高于這個表述，層次分明忌諱越級上報。決策效率低下，討論來討論去機會黃花菜都涼了。又比如，崗位分工細，各個看著都很聰明，但和內(nèi)企的交流，后者或會認為對方根本不是這個行業(yè)的，除了自身那一細分領(lǐng)域一畝地碗里的工作幾乎不了解這個行業(yè)。

而事實上呢，外企的產(chǎn)品能力、市場能力和決策能力都是一流的，至少領(lǐng)先國內(nèi)藥企平均水平一大截。外企看似效率低下，其實是追求風險和收益的平衡，國內(nèi)企業(yè)特別是小企業(yè)，眼里只盯著眼前，看重的是短期利益，眼里只看到機會而無視風險。大到一定規(guī)模的組織，風險也越大，無論跨國企業(yè)還是央企國企，風險防控甚至比追求收益更為重要。

不過，國內(nèi)小企業(yè)也有一些特有的“少年氣”，初生牛犢不怕虎敢闖敢冒風險，其實也是商業(yè)成功的一個關(guān)鍵要件。企業(yè)都是從小變大，前期當然要敢于冒險否則就沒機會，而到了商業(yè)化的成熟期則要追求利益與風險的均衡。

這些年，隨著國內(nèi)藥企的發(fā)展和不斷進步，跨國藥企的高管也頻頻跳槽到國內(nèi)企業(yè)，為后者帶來國際化視野和成型的商業(yè)化戰(zhàn)略思維。而海龜?shù)目茖W家，也更愿意招募外企的高管作為合伙人一同創(chuàng)業(yè)，需要的正是外企成熟的經(jīng)驗。

都說理想是精彩的，現(xiàn)實是骨感的。問題是，醫(yī)藥的理想是什么？你的理想又是什么?老默克曾說：

樸素的真理人們當段子說說就過了，有多少人能真正理解并認同其中的道理？

本文就要結(jié)束之時還是愿意把這句話掛出來當做醫(yī)藥行業(yè)的底層邏輯。上文已經(jīng)多次說過，醫(yī)藥具有倫理及福利屬性，任何國家不可能把福利當發(fā)財?shù)臋C會讓渡出去，即便已經(jīng)有所謂的利益集團，各國包括英美兩國也是極力管控這些集團的發(fā)展。

因此，我們必須要清醒地面對一個現(xiàn)實，無論是仿制藥還是創(chuàng)新藥、也不論中藥還是西藥，你的價值不在商業(yè)，而在社會。只有創(chuàng)造了社會價值，才能取得商業(yè)價值。企業(yè)的理念、價值觀、產(chǎn)品和經(jīng)營方式，不得不思考這一底層邏輯。如果顛倒了這個關(guān)系，未來的現(xiàn)實真的是很骨感的。